Un estudio piloto efectos del tratamiento de Formación Estrategia Cognitiva basada en grupos sobre los problemas de auto-reporte cognitivos, síntomas psiquiátricos, el funcionamiento y el uso de estrategias compensatorias en veteranos de combate OIF / OEF con trastorno cognitivo leve persistente y la historia de la lesión cerebral traumática examinar Palabras clave. lesiones explosión, ayudas cognitivas, rehabilitación cognitiva, veteranos de combate, estrategias compensatorias, la Operación Enduring Freedom (OEF), la Operación Libertad Iraquí (OIF), síndrome posconmoción, trastorno de estrés postraumático, lesiones cerebrales traumáticas. DOI: 10.1682 / JRRD.2009.02.0019 INTRODUCCIÓN Lesión cerebral traumática leve (LCTL) es una lesión de alta frecuencia entre los veteranos de combate de los actuales conflictos en Irak y Afganistán (Operación Libertad Iraquí / Operación Libertad Duradera [OIF / OEF]) y tiene a veces se describen como la lesión firma del conflictos OIF / OEF [1]. Aunque armadura de combate moderno es altamente eficaz en la protección de los combatientes contra la penetración heridas potencialmente fatales, los cascos son insuficientes para proteger el tejido cerebral contra repentinas lesiones de aceleración / deceleración o las ondas de alta y de baja presión que acompañan explosiones explosión [2-5]. Explosión olas pueden dañar el tejido cerebral, incluso en ausencia de impacto directo explosión, lesiones externas evidentes, o pérdida de la conciencia (LOC), poniendo a los veteranos de guerra en mayor riesgo de LCTL [4]. Tasas estimadas de LCTL entre OIF / OEF combatientes han variado, que van del 12 al 15 por ciento en la OIF / OEF veteranos encuestados después de su regreso a casa [6-7] y hasta el 59 por ciento en un grupo de riesgo de heridos militar OIF / OEF personal que reciben la atención del trauma en el Centro Médico del Ejército Walter Reed, en Washington, DC [8]. La mayoría de estas lesiones se deben a explosiones, en particular los de los dispositivos explosivos improvisados [9], pero otros son el resultado de objetos contundentes, balas / metralla, los accidentes de tránsito, el transporte de aire / agua, o cae [7]. Como resultado de ello, el Departamento de Asuntos de Veteranos (VA) se enfrenta a proporcionar atención médica para un creciente número de veteranos de OIF / OEF que han experimentado LCTL. La investigación de otras poblaciones sugiere que, tras LCTL, la mayoría de los síntomas se resuelven en cuestión de semanas o meses y sólo una minoría de individuos en evidencia los problemas cognitivos persistentes más allá de varios meses [10-14]. Esta literatura, sin embargo, no necesariamente se generaliza a los combatientes OIF / OEF, que pueden haber sufrido lesiones repetidas durante un período relativamente corto de tiempo (por ejemplo, decenas de exposiciones explosión a través de varios meses o años) en el contexto de estrés crónico, peligro, y otra factores cognitivos de riesgo inherentes a un medio ambiente en tiempos de guerra. De hecho, el único estudio de cohorte prospectivo controlado comparando el rendimiento neuropsicológico objetiva en el personal militar en pre - frente después del despliegue a Irak encontró que el despliegue se asoció con déficit en la atención, el aprendizaje verbal y memoria visual-espacial, incluso después de controlar por los efectos de la lesión en la cabeza , el estrés y la depresión [15]. Otro estudio encontró que 43.9 por ciento de la OIF / veteranos de OEF que informaron relacionado con el combate LOC cumplieron con los criterios para el trastorno de estrés postraumático (TEPT), que los soldados con LCTL eran más propensos a reportar síntomas somáticos, así como las visitas médicas y perdieron días de trabajo, y que el TEPT y la depresión eran importantes mediadores de la relación entre LCTL y problemas de salud física en esta población [6]. En un estudio retrospectivo de OIF / OEF veteranos ingresados en los cuatro centros de rehabilitación politraumatismo VA, se encontró que la mayoría de los veteranos de tener una lesión cerebral traumática (TBI) y lesiones a otros sistemas y órganos del cuerpo, así como el dolor asociado; Aunque TBI se asoció con un patrón único de lesiones, la exposición explosión no fue predictivo de los resultados funcionales [16]. En conjunto, estos estudios demuestran la complejidad de los factores de riesgo que pueden combinarse para producir deterioros cognitivos en OIF OEF veteranos / combate. Estas presentaciones complejas son especialmente preocupantes porque la disfunción cognitiva y psiquiátrica puede interactuar para crear más deficiencias significativas en el funcionamiento adaptativo de lo que sería el caso, ya sea en forma aislada [17]. Estos resultados ponen de relieve la necesidad urgente de intervenciones que aborden con eficacia los problemas cognitivos y preocupaciones únicos que enfrentan los veteranos que regresan OIF / OEF. A pesar de la necesidad obvia y creciente para rehabilitar nuestros OIF / OEF veteranos, no hay estudios publicados hasta la fecha evaluar la eficacia de las intervenciones específicas de rehabilitación cognitiva para los veteranos con LCTL. En cambio, la investigación rehabilitación cognitiva se ha centrado principalmente en la población civil, por lo general después de los eventos individuales como el ictus o TCE moderado o grave. Esta investigación se ha resumido en extensas revisiones de la literatura publicadas por la Federación Europea de Sociedades Neurológicas [18] y el Grupo de Interés Especial de Lesiones Cerebrales del Congreso Americano de Medicina de Rehabilitación [19]. En particular, estas revisiones concluyen que la rehabilitación cognitiva es de beneficio significativo en comparación con los tratamientos alternativos para el TBI y otros trastornos neurológicos y que el entrenamiento de estrategia para el déficit de atención y problemas de memoria leves y el uso de ayudas para la memoria son opciones efectivas. Más recientemente, varios estudios han evaluado los programas de rehabilitación intensiva para OIF / OEF veteranos o personal militar activo con moderada a TBI severo y politraumatismo complejo [16,20-21]. Si bien estos estudios se resumen los modelos y los resultados para los OIF de tratamiento importantes / veteranos de OEF en esta etapa de la atención, no está claro si las intervenciones de hospitalización Multiweek intensivos son factibles, asequibles, o conveniente para los veteranos con trastornos cognitivos leves persistentes y una historia de LCTL o si menos costosas intervenciones ambulatorias podrían ser eficaces para esta población. Los pocos estudios que han examinado la eficacia de la rehabilitación cognitiva siguiente LCTL se han limitado a las poblaciones civiles. Varias revisiones sistemáticas sobre este tema indican que la mayoría de los ensayos son pequeños o mal diseñado [22-24]. Llegan a la conclusión de que si bien muchos estudios encuentran que las intervenciones de educación temprana son mejores que ningún tratamiento en absoluto, existe poco apoyo para la educación después de la fase aguda. Por otra parte, la investigación sobre la eficacia de los métodos de remediación se consideró concluyente en parte debido a diversas metodologías, muestras e intervenciones. En resumen, la investigación de rehabilitación para LCTL se encuentra en una fase muy temprana y proporciona una guía mínima en relación con las intervenciones apropiadas para un creciente número de veteranos de OIF / OEF con trastornos cognitivos leves debidas a causas complejas. Para hacer frente a esta brecha clínica y empírica, hemos diseñado y puesto a prueba un tratamiento cognitivo Formación Estrategia basada en grupos (CST) para los veteranos de OIF / OEF con trastorno cognitivo leve y una historia de relacionado con el combate TBI. Los efectos del piloto para determinar si la intervención era factible con esta población (por ejemplo, ¿Estarían número suficiente de veteranos de OIF / OEF inscribirse y asistir al grupo? ¿Estarían satisfechos con la intervención? ¿Podría la intervención integrarse sin problemas en una típica ambulatoria centro médico VA [VAMC] programa de servicios); para evaluar la estructura adecuada, la longitud y la duración de la intervención (por ejemplo, seis frente a ocho sesiones semanales de 2 horas clínicamente manejable?); y para evaluar la pertinencia de las y los tamaños del efecto asociado con medidas de resultado seleccionados. Debido a que no hay estudios de resultados similares se han llevado a cabo con poblaciones veteranos, no estaba claro, por ejemplo, si CST tendría un efecto significativo en las quejas cognitivas reportadas frente a los síntomas psiquiátricos en comparación con otros resultados funcionales. Por lo tanto, hemos seleccionado una gama relativamente amplia de medidas de resultado de auto-informe con el objetivo de informar a los futuros diseños de ensayos clínicos a través de la identificación de las variables de resultado apropiadas y sus tamaños del efecto asociado. Nuestra intervención piloto se basa en la literatura teórica sobre la formación estrategia compensatoria para otras poblaciones con deterioro cognitivo, un modelo de rehabilitación que tiene como objetivo enseñar estrategias de los individuos que les permiten trabajar en torno a sus déficits cognitivos [25-28]. En consonancia con este enfoque, nuestra formación tratamiento proporcionado CST grupal en ambas estrategias internas, tales como imágenes visuales para facilitar la memoria verbal o estrategias formales de resolución de problemas para compensar la disfunción ejecutiva, y en ayudas externas, tales como organizadores avanzados y dispositivos de asistencia promover la finalización de las tareas diarias. Nuestro tratamiento CST también incluyó graduó formación agenda con un enfoque en el uso de la agenda diaria para compensar la memoria y la disfunción ejecutiva, así como para programar actividades saludables de estilo de vida y rutinas de ejercicio (por ejemplo, actividades sociales, recreativas). El presente estudio informa sobre datos de los resultados del piloto de nuestro tratamiento CST grupal. Nuestra hipótesis principal fue que, después de CST, los participantes reportan un mayor uso de estrategias compensatorias, en general, un mayor uso de los planificadores día concreto, y una mayor percepción de que estas estrategias compensatorias fueron útiles. También realizamos análisis secundarios para determinar si CCT tuvo efectos significativos sobre la gravedad de auto-reporte de síntomas psiquiátricos, la gravedad de los síntomas cognitivos, funcionamiento adaptativo, y satisfacción con la vida. Los participantes y Procedimientos Este estudio piloto informa sobre los datos recogidos a partir de cinco grupos de tratamiento CST separados ofrecidos como un servicio clínico para veteranos elegibles en el Portland VAMC (PVAMC) entre octubre de 2007 y septiembre de 2008. CST es un tratamiento de rehabilitación cognitiva basada en grupos (ver currículo describe en Diseño y Desarrollo de la sección Cognitiva Tratamiento Capacitación Estrategias). Durante este período, notificamos a todos los proveedores dentro de la División de Salud Mental PVAMCs acerca de los grupos de tratamiento CST por correo electrónico y nos recuerda el personal dentro de la Clínica de Neuropsicología de los grupos de tratamiento en las reuniones de personal regulares. También publicamos la información sobre los grupos de tratamiento CST en el calendario de las divisiones de clases de salud mental, que se distribuye a la salud mental los proveedores de salud y disponible a lo solicitado a los proveedores interesados en todo el hospital (por ejemplo, atención primaria, clínicas de rehabilitación, neurol-gía y politraumatizados) . Proveedores referidos a continuación pacientes elegibles para los grupos de tratamiento CST y los investigadores revisaron los registros de pacientes para confirmar la elegibilidad clínica. Por último, los investigadores contactaron veteranos elegibles para confirmar su interés y disponibilidad y de inscribirlos en los grupos. Al igual que otras ofrendas típicas tratamiento de salud mental, una variedad de prejuicios puede haber influido en los cuales los proveedores que se refiere a nuestros grupos de CST y que en última instancia matriculados. Por ejemplo, debido a las referencias eran sobre todo desde dentro de la división de salud mental, los pacientes pueden haber sido más psiquiátricamente angustiado o más motivados a participar en, o tratamientos grupales cognitivas psiquiátricos que un / población OEF OIF más general. Veteranos de OIF / OEF fueron clínicamente elegibles para los grupos de tratamiento CST si existía registro de una casa en o proveedor independiente examen neuropsicológico documentar una historia de relacionado con el combate TBI (por ejemplo, la exposición explosión, accidentes automovilísticos, caídas), así como un diagnóstico actual y Manual Estadístico de los Trastornos Mentales, cuarta edición (DSM-IV) diagnóstico de trastorno cognitivo, no especificado [29]. Debido LCTL y / o síndromes posconmoción se han clasificado de manera incompatible en la literatura de acuerdo a una variedad de sistemas dispares y porque los informes de la gravedad de la lesión a distancia de pacientes y proveedores pueden ser poco fiables, a los efectos de este estudio piloto, los participantes fueron elegibles para CST si un evaluación neuropsicológica en su expediente indicaba que previamente sufrieron una o más lesiones en la cabeza relacionadas con el combate y / o exposiciones hornos y que presenta con trastorno cognitivo leve persistente (en lugar de grave o inexistente) en el momento del estudio [30]. Aunque en la mayoría de los casos las evaluaciones neuropsicológicas describen lesiones como leves, se utilizó ninguna medida de cribado TBI formales o prospectivos para verificar estas categorizaciones. Por lo tanto, no está claro en qué medida moderada o lesiones graves en la cabeza puede haber sido clasificado erróneamente como leves. Por lo tanto, optamos por criterios de inclusión amplios que podrían ser típico en todos los entornos VAMC ambulatoria. En otras palabras, ya que es a menudo difícil, si no imposible, para determinar definitivamente si veteranos problemas cognitivos son debido a una historia de lesiones en la cabeza en comparación con otros factores de riesgo cognitivas y puesto que es difícil de evaluar con precisión la gravedad de una informado de auto - lesión en la cabeza a distancia, se optó por centrarse en si una intervención CST fue efectivo con una muestra de los veteranos de OIF / OEF con trastorno cognitivo leve corriente que podría ser debido a un historial de lesiones en la cabeza de auto-reporte y / o complejidad de otros factores de riesgo . Exigir una evaluación neuropsicológica previa puede haber introducido sesgos de selección adicionales (por ejemplo, estos pacientes pueden haber sido más propensos a reportar quejas cognitivas o antecedentes de lesión en la cabeza a sus proveedores de referencia o pueden haber sido más dispuestos a completar una evaluación neuropsicológica larga que una más OIF generales / población OEF), pero nos permitió confirmar actuales dificultades cognitivas en el rango leve. Los participantes ya no estaban en servicio activo y, por lo tanto, todas las lesiones eran relativamente remota y no aguda. Los criterios de exclusión incluyeron (1) Criterios de reunión del DSM-IV para el abuso actual o dependencia de sustancias y ser sustancias abstinentes de & lt; 30 días [29], (2) criterios reunión del DSM-IV para cualquier trastorno psicótico primario [29], y (3 ) que tienen deficiencias auditivas o visuales que impidan una participación significativa en los grupos o beneficiarse de estrategias cognitivas específicas. Pedimos a todos los participantes del grupo para completar las medidas pre y post-tratamiento de evaluación como parte de los grupos clínicos con fines individuales y programas de evaluación. También nos dieron a los participantes la opción de dar su consentimiento para que los datos de estas medidas de resultado para ser analizados y difundidos en forma agregada para fines de investigación aprobados por la Junta de Revisión Institucional PVAMC. Se incluyeron sólo los datos de consentir sujetos en el presente análisis, aunque sólo uno de los participantes de estos grupos se negó a dar su consentimiento. Diseño y Desarrollo de Tratamiento Cognitivo Capacitación Estrategias CST es un tratamiento de rehabilitación cognitiva grupal diseñada para hacer frente a las necesidades cada vez más urgentes de OIF / OEF veteranos de guerra con trastorno cognitivo leve. Organizamos el currículo CST en una serie de módulos que fueron semimanualized en forma de folletos de clase detallados. El primer autor (MH) y un co-facilitador llevaron todos los grupos de tratamiento CST. Aunque los módulos y los folletos fueron consistentes entre los cinco grupos, hemos estructurado el plan de estudios para los dos primeros grupos a través de seis sesiones semanales de 2 horas. Uno de los propósitos de este estudio piloto era evaluar la longitud óptima y la duración de la intervención. Por lo tanto, según los comentarios de los miembros y facilitadores de los primeros dos grupos de tratamiento, el plan de estudios de la tercera, cuarta y quinta grupos de tratamiento se estructuró en ocho sesiones semanales de 2 horas. Esto permitió a los facilitadores para reducir el ritmo al que se presentó la información. La retroalimentación de los participantes y facilitadores sugirió los grupos de ocho sesiones fueron en general más manejable, permitió una mayor discusión y aclaración del material del curso, y por lo tanto se prefiere sobre los grupos de seis sesiones. Los grupos de tratamiento CST consistieron en presentaciones didácticas interactivas, discusiones en clase y actividades que introducen a los participantes a una variedad de estrategias cognitivas (por ejemplo, siglas o imágenes visuales para ayudar con la memoria, ejercicios de conciencia para centrar la atención, la eliminación de las distracciones ambientales para mejorar la concentración) y ayudas externas (por ejemplo, temporizadores, recordatorios visuales, planificadores día). Didáctica y ejercicios se centraron en los siguientes módulos importantes relacionados con la gestión y la compensación de los síntomas asociados con el trastorno cognitivo leve: (1) Información General del Curso y de psicoeducación, (2) las estrategias de estilo de vida, (3) las estrategias-rutinas y priorización de la organización, (4 ) las estrategias de atención, (5) estrategias de memoria, y (6) planificación de objetivos y estrategias de resolución de problemas. Generalmente Hemos secuenciado el plan de estudios de lo simple a habilidades más complejas, con examen acumulativo proporcionado. Entregamos CST para que el facilitador presentó por primera vez cada habilidad o estrategia, entonces el modelo y se practica a través de las actividades de clase. Luego, los participantes practican habilidades en el hogar en su vida cotidiana y, por último, ellos discutieron en sesiones posteriores de manera que una serie de aplicaciones y ejemplos podría ser revisado y retroalimentación correctiva podría ser proporcionada. Por lo tanto, cada sesión tenía la siguiente estructura general: 1. Inicio ejercicio de revisión de la retroalimentación y la generalización de las habilidades.
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